病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。如果醫(yī)患雙方就醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生爭(zhēng)議，病歷無(wú)疑是重要的基礎(chǔ)資料。
當(dāng)患方認(rèn)為醫(yī)院的醫(yī)療行為有過(guò)錯(cuò)時(shí)，就應(yīng)當(dāng)開(kāi)始作相應(yīng)的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備工作的重要內(nèi)容之一就是復(fù)印病歷和封存病歷。在具體操作過(guò)程中，患方由于對(duì)相關(guān)法律法規(guī)不熟悉、對(duì)醫(yī)院病歷的外在表現(xiàn)形式和復(fù)雜的內(nèi)容不熟悉、對(duì)病歷復(fù)印和封存的目的及方法不清楚，因此在對(duì)病歷復(fù)印、封存的過(guò)程中留下一些問(wèn)題，從而為以后順利解決糾紛造成困難。
對(duì)病歷的復(fù)印、封存主要有時(shí)機(jī)、內(nèi)容和方法三個(gè)方面的問(wèn)題。
(一)復(fù)印、封存病歷的時(shí)機(jī)
一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)患方意識(shí)到醫(yī)-方的醫(yī)療行為可能有過(guò)錯(cuò)，并給患者造成了實(shí)際損害的時(shí)候，就應(yīng)當(dāng)考慮復(fù)印和封存患者的相關(guān)病歷資料。實(shí)際操作中主要有分兩種情形：
1、患者尚未結(jié)束
這是較為復(fù)雜的一種情況。此時(shí)，患者還在過(guò)程之中，其病歷資料還處于未定狀態(tài)，尚未全部完成。此時(shí)能夠被復(fù)印和封存的病歷只能是已經(jīng)形成的部分?；挤饺绻岢鰪?fù)印、封存病歷而又不采取相應(yīng)防范措施的，可能會(huì)給醫(yī)-方以較為充裕的時(shí)間用后續(xù)病歷逃避責(zé)任。
患方較為妥當(dāng)?shù)霓k法，是在患者病情允許的情況下結(jié)束在該醫(yī)院的(例如轉(zhuǎn)院)并將該患者的病歷資料予以復(fù)印、封存。如果情況不允許，或患者不愿轉(zhuǎn)院，則只能對(duì)已形成的病歷予以復(fù)印和封存。
2、患者已經(jīng)結(jié)束
一旦患者結(jié)束，病歷資料就基本處于已定狀態(tài)。此時(shí)復(fù)印和封存病歷均較為方便，可復(fù)印和封存的資料較完整。但此時(shí)的病歷在相關(guān)規(guī)定上也并非完全不能修改、添加，因此對(duì)患方而言，越早復(fù)印、封存病歷越有利。實(shí)踐中主要是兩種情況。
患者出院患者出院后，其病歷資料由經(jīng)治醫(yī)師整理后交由醫(yī)院病案管理部門(mén)存檔。但在存檔之前，該經(jīng)治醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)務(wù)行政管理部門(mén)(醫(yī)務(wù)處、醫(yī)務(wù)科等)有可能對(duì)該病歷進(jìn)行抽查、檢查并修改，但該修改必須符合相關(guān)的規(guī)定。
患者死亡患者在院死亡，其結(jié)束，其死亡前的病歷資料隨之固定下來(lái)。但由于患者死前醫(yī)-方一般會(huì)有一個(gè)搶救救治過(guò)程，該搶救記錄通常是搶救結(jié)束后由經(jīng)治醫(yī)師補(bǔ)記。因此，這部分記錄通常在患方提出復(fù)印、封存病歷時(shí)不會(huì)包括在內(nèi)。實(shí)際操作中綜合考慮相關(guān)因素，還是越早復(fù)印、封存病歷越有利。
(二)復(fù)印病歷：
1、復(fù)印病歷的權(quán)利依據(jù)
《民法典》千二百二十五條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。
患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供?！?/p>
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》千一百七十條規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。
患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制業(yè)務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價(jià)格主管部門(mén)會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定?！?/p>
根據(jù)上述規(guī)定可以看出：
，患方有權(quán)利復(fù)印相應(yīng)病歷。如果醫(yī)-方不予配合，實(shí)際操作中可以向該醫(yī)院所屬的衛(wèi)生行政部門(mén)投訴并取得病歷復(fù)印件;
第二，患方可隨時(shí)要求復(fù)印病歷，并不限于結(jié)束之后;
第三，患方可復(fù)印的病歷限于客觀病歷部分，而不是全部病歷，屬于主觀病歷的部分醫(yī)-方有權(quán)拒絕復(fù)印;
第四，患方所復(fù)印的病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在病歷資料上加蓋證明印記，即公章?？梢允窃撛旱墓拢部梢允遣v復(fù)印專用章;
第五，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患方人員在場(chǎng)。
2、復(fù)印病歷的目的
主要有兩點(diǎn)：
一、固定病歷的初始形態(tài)，防止對(duì)病歷的非法修改。一般來(lái)說(shuō)，患方修改病歷的可能性很小，而醫(yī)-方修改病歷的可能性較大。醫(yī)-方修改病歷又分兩種情況，即合法修改和非法修改。按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的規(guī)定，醫(yī)-方可以合法修改病歷，但其修改必須符合相應(yīng)的規(guī)范。例如：應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員須簽名，保持原記錄清晰可辨等。如果不符合修改病歷規(guī)范的，是非法修改病歷，為法律法規(guī)所不允許?；挤綄⒉v復(fù)印后，客觀上防止了醫(yī)-方非法修改病歷。
二、為患方分析病歷從而確定醫(yī)-方醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)打下基礎(chǔ)?；挤饺狈︶t(yī)學(xué)專門(mén)知識(shí)，對(duì)醫(yī)-方的醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)在何處、是否可能鑒定為醫(yī)療事故、醫(yī)療事故可能的等級(jí)、醫(yī)-方責(zé)任份額的確定等問(wèn)題無(wú)法判斷。有了病歷復(fù)印件，通過(guò)向其他醫(yī)學(xué)專家或具有醫(yī)學(xué)背景的律師咨詢，對(duì)上述問(wèn)題就可能得到一定的答案，做到心中有數(shù)。
3、門(mén)診病歷
門(mén)診病歷原件通常由患者保管，包括初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。一般包括患者就醫(yī)時(shí)的主訴癥狀、接診醫(yī)生的檢查記錄、醫(yī)學(xué)輔助檢查的結(jié)果、疾病診斷意見(jiàn)、等內(nèi)容。門(mén)診檢查過(guò)程中形成的各種檢查記錄的報(bào)告原件通常也是由患方保管，同時(shí)，該檢查記錄報(bào)告的內(nèi)容在醫(yī)-方相關(guān)檢查科室也有相應(yīng)的登記。
除此之外，按照衛(wèi)生行政部門(mén)的要求，接診醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)將門(mén)診病歷中的主要內(nèi)容記錄在門(mén)診接診記錄薄中。如果患方丟失門(mén)診病歷，可以在該接診記錄薄中查閱到相關(guān)記錄。
門(mén)診病歷還有一部分是由醫(yī)-方保管的，這就是門(mén)診醫(yī)囑執(zhí)行記錄。常見(jiàn)的如門(mén)診輸液記錄、門(mén)診注射記錄、門(mén)診皮試記錄等，通常是門(mén)診護(hù)士依據(jù)醫(yī)師開(kāi)具的執(zhí)行的記錄。
一份完整的門(mén)診病歷應(yīng)當(dāng)由上述兩部分構(gòu)成。
4、住院病歷
住院病歷由醫(yī)-方保管。一份完整的住院病歷包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查()同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
其中，住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查()同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)屬于客觀病歷，患方有權(quán)復(fù)印;病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄屬于主觀病歷，患方無(wú)權(quán)復(fù)印。
5、病歷復(fù)印中應(yīng)注意的問(wèn)題
客觀病歷要完整性復(fù)印門(mén)診病歷較為簡(jiǎn)單，而且一般由患方保管，須復(fù)印的主要是由醫(yī)-方保管的部分。住院病歷則十分復(fù)雜，操作時(shí)建議依下列順序核對(duì)復(fù)印病歷的完整性。
住院病案首頁(yè)通常只有一頁(yè)，簡(jiǎn)單記載患者的入院、出院時(shí)間;入院、出院診斷;出院時(shí)狀況等情況。
住院志是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。記載患者個(gè)人基本情況和主訴的為頁(yè)，記載診斷意見(jiàn)并有醫(yī)師簽名的為后一頁(yè)。中間可能有若干頁(yè)，應(yīng)當(dāng)有頁(yè)碼編號(hào)。
體溫單為表格式，每頁(yè)記載7天的情況。包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等?？蔀槿舾身?yè)，每頁(yè)應(yīng)當(dāng)有頁(yè)碼編號(hào)。
長(zhǎng)期醫(yī)囑單記載患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名?？梢杂腥舾身?yè)，每頁(yè)有頁(yè)碼編號(hào)。
長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單記載護(hù)士具體執(zhí)行醫(yī)師長(zhǎng)期醫(yī)囑的情況，由執(zhí)行護(hù)士簽名?？梢杂腥舾身?yè)，每頁(yè)有頁(yè)碼編號(hào)。
臨時(shí)醫(yī)囑單記載醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等?？梢杂腥舾身?yè)，每頁(yè)有頁(yè)碼編號(hào)。
臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單記載護(hù)士具體執(zhí)行醫(yī)師臨時(shí)醫(yī)囑的情況，由執(zhí)行護(hù)士簽名?？梢杂腥舾身?yè)，每頁(yè)有頁(yè)碼編號(hào)。
各種化驗(yàn)、檢查報(bào)告單包括化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料。如血液、大小便、血糖、肝功、B超、彩超、X光、CT、心電圖、腦電圖、病理檢驗(yàn)報(bào)告等等，應(yīng)全部復(fù)印。
特殊檢查()同意書(shū)經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、的醫(yī)學(xué)文書(shū)，由醫(yī)師和患者共同簽名。通常一至二頁(yè)。
手術(shù)同意書(shū)是經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前向患者告知擬施手術(shù)的情況和手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。由醫(yī)師和患者共同簽名。通常一至二頁(yè)。
手術(shù)記錄是手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，通常一至二頁(yè)。
麻醉同意書(shū)是麻醉醫(yī)師術(shù)前向患者告知擬實(shí)施麻醉的情況和麻醉可能存在的風(fēng)險(xiǎn)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。由醫(yī)師和患者共同簽名。通常一至二頁(yè)。
麻醉記錄單是麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄，通常一至二頁(yè)。
手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)中巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，通常一至二頁(yè)。
護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，危重患者護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，由護(hù)士簽名?？梢杂腥舾身?yè)，每頁(yè)有頁(yè)碼編號(hào)。
出院記錄出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師簽名。通常一至二頁(yè)。
死亡記錄死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，由經(jīng)治醫(yī)師簽名。通常一至二頁(yè)。
除上述病歷組成部分外，還有一些記載也屬于客觀病歷組成部分，并且在一些較為特殊的醫(yī)療糾紛案件中起著重要作用。這些資料包括：
病危通知書(shū)醫(yī)院告知患者及其家屬病人病情危重并存在生命危險(xiǎn)的書(shū)面通知。
醫(yī)患溝通記錄經(jīng)治醫(yī)師與患者本人或患者家屬就患者病情進(jìn)行談話或告知的書(shū)面記錄，通常應(yīng)有醫(yī)患雙方人員簽字。
尸體解剖告知記錄當(dāng)患者死亡且醫(yī)患雙方對(duì)患者死因存在爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)-方有義務(wù)告知患者家屬可以進(jìn)行尸體解剖查明死因，患方則應(yīng)明確表示同意或拒絕。
輸血記錄醫(yī)-方給患者輸血的記錄，包括所輸血型、交叉合血情況、輸入單位等信息。
醫(yī)用材料記錄是記錄植入人體內(nèi)的醫(yī)用材料相關(guān)信息的資料，包括該醫(yī)用材料的名稱、規(guī)格或型號(hào)、生產(chǎn)廠商名稱、批準(zhǔn)文號(hào)及編碼等。
加蓋印章復(fù)印病歷的首頁(yè)加蓋醫(yī)-方印章，載明復(fù)印件頁(yè)數(shù)和“復(fù)印屬實(shí)”或“原件存于某某醫(yī)院”字樣，并加蓋騎縫章。
(三)封存病歷
1、封存病歷的權(quán)利患方在將相應(yīng)病歷復(fù)印后，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)-方共同將病歷封存。
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》千一百七十九條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管?！?/p>
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》千一百八十條規(guī)定“疑似輸液、輸血、注射、等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管;需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn);雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門(mén)指定。
疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)?！?/p>
根據(jù)這一規(guī)定可以看出：，醫(yī)患雙方均可以要求封存病歷并應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存病歷;第二，被封存的病歷是該病歷中的主觀病歷，但也可以封存全部病歷;第三，被封存的病歷可以是復(fù)印件。實(shí)際操作中對(duì)該復(fù)印件應(yīng)當(dāng)由患方簽字、醫(yī)-方加蓋公章后封存;第四，對(duì)涉及爭(zhēng)議的醫(yī)療實(shí)物也可以封存;第五，涉及疑似輸血引起不良后果需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，該血液的采供血機(jī)構(gòu)須派員到場(chǎng);第六，被封存的病歷須在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下才能啟封。
2、封存病歷的目的
主要有兩點(diǎn)。
一、進(jìn)一步固定病歷的初始形態(tài)，防止對(duì)病歷的非法修改;由于患方只能復(fù)印病歷中的客觀病歷部分，對(duì)醫(yī)-方保管的主觀病歷無(wú)法掌控，客觀上存在醫(yī)-方通過(guò)修改主觀病歷以逃脫責(zé)任的可能性。因此，通過(guò)對(duì)主觀病歷的封存，達(dá)到進(jìn)一步固定病歷初始形態(tài)、防止對(duì)主觀病歷進(jìn)行非法修改的目的。
二、為進(jìn)行相關(guān)鑒定提供客觀真實(shí)的病歷資料。進(jìn)行相關(guān)鑒定主要的依據(jù)之一就是病歷資料。通過(guò)對(duì)病歷的復(fù)印和封存，保證了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定能夠在客觀真實(shí)的病歷資料基礎(chǔ)上進(jìn)行，從而得出客觀公正的鑒定結(jié)論。
3、封存病歷應(yīng)注意的問(wèn)題
醫(yī)患雙方在場(chǎng)共同封存。
對(duì)病歷資料本身，不論是原件還是復(fù)印件都要求加蓋醫(yī)-方公章和騎縫章。
封皮貼妥封條，患方騎縫簽字、醫(yī)-方加蓋公章和騎縫章。病歷封存之后由醫(yī)-方或衛(wèi)生行政部門(mén)保管。
如果患者尚未結(jié)束，則只能就已經(jīng)形成的病歷進(jìn)行封存。實(shí)踐中，出于患者繼續(xù)在院的需要，此時(shí)一般是將病歷復(fù)印一份并加蓋公章、患方簽字后再封存該復(fù)印件。病歷封存后形成的新的病歷資料，則待患者結(jié)束后再封存。
